19.02 2021
g. 10:00
Podcast

Ep.05 Przewlekły zespół wieńcowy – leczyć zachowawczo czy inwazyjnie?

Pytanie kliniczne:

Do poradni zgłasza się 64-letni mężczyzna, palacz tytoniu (30 paczko-lat), z umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym i łagodną hipercholesterolemią, który dotychczas przyjmował jedynie złożony preparat na nadciśnienie, przysłany przez Lekarza POZ z powodu utrzymujących się od 5 miesięcy dolegliwości bólowych w klatce piersiowej podczas znacznych wysiłków. Scyntygrafia perfuzyjna wykazuje 7% indukowane wysiłkiem niedokrwienie (10 MET’s). Twoja decyzja:

  1. kierujesz pacjenta na oddział kardiologiczny celem koronarografii- w trybie pilnym
  2. kierujesz pacjenta na oddział kardiologiczny celem koronarografii- w trybie planowym
  3. wdrażasz pełne leczenie farmakologiczne z kontrolą czynników ryzyka miażdżycy

Poprawna odpowiedź– zapraszamy do Podcastu Kardio-Know-How Ep.05

ISCHEMIA– największe na świecie badanie u pacjentów z przewlekłymi zespołami wieńcowymi.

Maron DJ i wsp. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2020;382:1395-1407.

Grupa badana:

5.179 pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym, obecnością umiarkowanego niedokrwienia, z wykluczoną chorobą pnia w angio CT. Definicja umiarkowane niedokrwienia: >10% SPECT/3 segmentu stress echo. próba wysiłkowa 2 mm/min 2 odprowadzenia<7 MET’s. Inne kryteria kwalifikacji: EF > 35%, GFR > 30 ml/min.

Średni wiek 64 lata, nadciśnienie tętnicze 3/4, cukrzyca 40%,

Połowa pacjentów co najmniej 3 tętnice zwężone > 50%, najczęściej- gałąź przednia zstępująca.

Testowane dwie strategie postępowania- losowy (randomizacja) przydział do grupy:

I. strategia inwazyjna: optymalne leczenie farmakologiczne + koronarografia i decyzja dotycząca rewaskularyzacji zależna od obrazu tętnic wieńcowych. W tej grupie rewaskularyzację przeprowadzono aż u 96% pacjentów, w tym PTCA u 3/4, a CABG u 1/4.   

II. strategia zachowawcza: optymalne leczenie farmakologiczne bez planowych dalszych badań inwazyjnych a koronarografia jedynie w przypadku klinicznego obrazu ciężkiego niedokrwienia lub braku skuteczności farmakoterapii. W tej grupie u 1/4 wykonano rewaskularyzację z powyższych przyczyn.

Wyniki:

Żadnych różnic istotnych statystycznie pomiędzy obiema grupami- w liczbie zawałów, udarów, krwawień, hospitalizacji, niewydolności serca, nagłego zatrzymania krążenia, zgonów. Numerycznie: 2 zawały więcej do 6 miesiąca w grupie inwazyjnej, natomiast w grupie leczonej zachowawczo 2 zawały więcej do 4 roku po randomizacji.

Najważniejszy wniosek: współczesne leczenie farmakologiczne przewlekłych zespołów wieńcowych jest niezwykle skutecznym sposobem redukcji groźnych powikłań- pomimo licznych czynników ryzyka oraz zaawansowanej choroby wieńcowej śmiertelność nie przekraczała 6.5% w ciągu 4 lat. Wymaga jednak bardzo ścisłego stosowania współczesnych wytycznych- www.ptkardio.pl.