26.02 2021
g. 10:00
Podcast

Ep.06 Zapalenie mięśnia sercowego – choroba urojona?

Pytanie kliniczne:

24-letni pacjent zgłasza się do Izby Przyjęć 3 tygodnie po infekcji górnych dróg oddechowych, zgłaszając bóle w lewej połowie klatki piersiowej z częściowym związkiem z wysiłkiem utrzymujący się od 2 dni. Od wczoraj- nawrót gorączki, niewielkie obrzęki wokół kostek, ostatnia noc- duszność typu ortoponoe. W badaniu klinicznym słyszalny III ton serca. W wywiadzie brak czynników ryzyka miażdżycy. W zapisie EKG rytm zatokowy 90/min, widoczne 1.5 mm uniesienie ST w odprowadzeniach V2-V5. Ciśnienie tętnicze 110/80 mmHg. W screeningowym badaniu ECHO- EF 42% z uogólnionymi zaburzeniami kurczliwości bardziej nasilonymi na obszarze ściany przedniej. Nasze pierwsze działanie w izbie przyjęć to:

  1. leczenie typowe dla ostrego zespołu wieńcowego: ASA, dostęp dożylny, koronarografia  
  2. leczenie niewydolności serca: diuretyk, ACE, β-adrenolityk, hospitalizacja z ciągłym monitorowaniem EKG- i hospitalizacja na oddziale kardiologii
  3. leczenie infekcji + objawowe: β-adrenolityk, antybiotyk, leki uspakajające- i hospitalizacja na oddziale wewnętrznym

Poprawna odpowiedź– zapraszamy do Podcastu Kardio-Know-How Ep.06

Zapalenie mięśnia sercowego uznaje się za najczęstszą przyczyną nagłego zatrzymania krążenia u osób młodych i występuje u co 5 osoby poniżej 40 rż. Badania sekcyjne wskazują, że 1-5% osób zmarłych ma cechy zapalenia mięśnia sercowego.

Definicje: 

Zapalenie mięśnia sercowego (miokarditis): obecność komórek zapalnych oraz martwiczo zmienionych miocytów w biopsji. Gdy Odczynowa reakcja zapalna mięśnia sercowego: obecność tylko komórek zapalnych bez martwicy miocytów.

Kardiomiopatia zapalna: gdy zapaleniu mięśnia towarzyszy dysfunkcja skurczowa serca.

Postawienie rozpoznania: na podstawie biopsji endomiokardialnej. Wskazania do biopsji ściśle określone: w wytycznych www.ptkardio.pl.

Ważne publikacje:

Myocarditis Treatment TrialMason JW i wsp. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. The Myocarditis Treatment Trial Investigators. N Engl J Med. 1995;333(5):269-75. Brak wpływu wyniku biopsji na przeżycie, co wstrzymało jej wykonywanie na kilka dekad.

Etiologia: Wirusy, bakterie, toksyny, alergeny, leki, autoimmunologia (odsłonięcie i ekspozycja antygenów wewnątrzkomórkowych np. miozyny, i aktywacja systemu immunologicznego).

Przebieg: Faza ostra i przewlekła- rokowanie w przebiegu fulminant jest dobre, o ile pacjent przeżyje ostry okres. 95% przeżywa 11 lat vs. 45% w przebiegu podostrym.

Przykład przejścia ostrego procesu w przewlekły: choroba Chagasa- trypanosoma Cruzi w Ameryce środkowej i południowej. Aż 20% przechodzi w kardiomiopatię rozstrzeniową.

Najczęstszy pacjent: wiek, 20-50 lat, bez czynników ryzyka.

Symptomatologia: 1. obraz kliniczny ostrego zespołu wieńcowego 2. nowo rozpoznana niewydolność serca 3. zaburzenia rytmu i przewodnictwa.

Badania laboratoryjne: wykładniki ogólnego zapalenia: leukocytoza, CRP, niewydolności serca: NTproBNP oraz wykładniki uszkodzenia mięśnia sercowego: troponiny, CPK, CKMB.  

Prawidłowe wartości nie tylko mnie wykluczają procesu zapalnego, ale zdarzają się często (nawet do 50%).

ECHO: wykluczenie innych przyczyn, obrzęk mięśnia, cechy HFrEF,

NMR: 1. wzrost intensywności sygnału- obrazowanie T2 z impulsem tłumiącym sygnał tłuszczu- (wzrost zawartości wody w mięśniu) 2. obrazowanie T1 wczesne wzmocnienie kontrastowe- 2-4 min- (przekrwienie i wzrost przepuszczalności naczyń) 3. obrazowanie T1- późne wzmocnienie kontrastowe- 10-20 min z impulsem tłumiącym sygnał zdrowego mięśnia- (martwiczo zmienione skupiska miocytów)

Biopsja endomiokardialna: lokalizacja- przegroda od strony PK, zapalenie- typowo: obszar podnasierdziowy, niedokrwienie: typowo podwsierdziowo.

Zasadniczy cel biopsji to udzielenie odpowiedzi na 3 pytania- 1. identyfikacja specyficznego obrazu zapalenia mięśnia sercowego np. sarkoidoza, choroba Chagasa, 2. stwierdzenie obecności wirusów (celem inicjacji terapii przeciwwirusowej) 3. potwierdzenie obecności aktywnego zapalenia (celem wdrożenia leczenia immunosupresyjnego)

Z ostatniej chwili:

Andrea Frustaci i wsp. Myocarditis-associated necrotizing coronary vasculitis: incidence, cause, and outcome. Eur Heart J. 2020 Dec 23:ehaa973. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa973. Epub ahead of print.

Renesans klinicznego znaczenia biopsji, 1.916 przypadków- korzystny wpływ na przeżycie, w pewnych przypadkach bardzo dobry wpływ immunosupresji.  

Basso C i wsp. Pathological features of COVID-19-associated myocardial injury: a multicentre cardiovascular pathology study. Eur Heart J. 2020 Oct 14;41(39):3827-3835.

Szczegółowa analiza wyników sekcji w aspekcie uszkodzenia mięśnia sercowego w COVID-19. Temat medialnie nośny, ale analizy naukowe wskazują raczej na brak ścisłego związku miedzy SARS-COV-2 a uszkodzeniem mięśnia sercowego co Autorzy podsumowują: „The macrophage infiltration may reflect underlying diseases rather than COVID-19.”