05.03 2021
g. 10:00
Podcast

Ep.07 Zatorowość płucna – spojrzenie praktyka.

Pytanie kliniczne

Do Izby przyjęć został skierowany 56-letni mężczyzna z nadwagą, wieloletnim nadciśnieniem tętniczym nieprawidłowo leczonym farmakologicznie, inhibitor konwertazy i antagonista wapnia, bez diuretyku, z narastającą dusznością wysiłkową z aktualnym dystansem marszu 200 m, bez ortopnoe, z klinicznymi objawami przewodnienia- nykturia, negujący stenokardię, utraty przytomności, omdlenia, ani krwioplucie. W badaniu klinicznym niewielkie symetryczne obrzęki okolic kostek. Na skierowaniu z gabinetu lekarza POZ widnieje podejrzenie zatorowości płucnej. D-dimery wynoszą 1.800 μg/l. Aby wykluczyć zatorowość płucną, u pacjenta, którego raczej kwalifikujesz jako niewydolność serca na tle nadwaga + nadciśnienie + nieoptymalne leczenie nadciśnienia, wykonasz:

  1. badanie echokardiograficzne przezprzełykowe
  2. angio CT tętnic płucnych
  3. scyntygrafię perfuzyjną płuc

Poprawna odpowiedź– zapraszamy do Podcastu Kardio-Know-How Ep.07

W Łodzi mamy szansę statystycznie rozpoznać żylną chorobę zakrzepowo-zatorową u ok. 1.000 osób rocznie, w całym województwie- ok. 5.000. A zatorowość płucną rozpoznaje się, według aktualnych danych NFZ, u 1.269- czyli u ok. 1/4 chorych. Każdego roku powyższe wartości rosną o ok. 10%.

Jeszcze dwie liczby  są niezbędne dla zrozumienia istoty choroby-

  • 30% nawrót zatorowości po odstawieniu leczenia przeciwzakrzepowego. Istnieją postaci jednorazowe, ale zidentyfikować i usunąć całkowicie musimy wszystkie czyniki ryzyka zakrzepicy.
  • 30% śmiertelność 3-letnia, z czego połowa- w ciągu pierwszych 6 miesięcy  

Patofizjologia:

  • zaburzenia regionalnej wentylacji i perfuzji- co nasila hipoksje.
  • wzrost ciśnienia napełniania prawej komory nasila jej dysfunkcję
  • u co trzeciego pacjenta otwiera się PFO- zatory skrzyżowane

Badania laboratoryjne: D-dimery wskazują na poburzenie równolegle krzepnięcia i fibrynolizy i w ostrej zakrzepicy może być prawidłowe stężenie.

  • d-dimery gdy są niskie pozwalają na wykluczenie ZTP jedynie niskiego i pośredniego ryzyka (nie masywnego ZTP)
  • d-dimery nawet bardzo wysokie nie są jedynie związane z ZTP, np. ciąża, krwawienie, wiek, niewydolność nerek
  • hipoksemia + hipokapnia

Badania obrazowe: Angio CT- nadużywane! Lepsza jest wg mnie scyntygrafia perfuzyjna płuc z wykorzystaniem SPECT. Szeroko dostępne, szybkie i bardzo istotne jest badanie ECHO np. w Izbie Przyjęć.

Leczenie:

1. heparyna- IV- dla chorych z hypoperfuzją

2. heparyna- sc- znacznie wygodniejsza opcja- obie strategie z kontynuacją NOAC

3. inicjacja antykoagulacji- NOAC- anty Xa w wyższych dawkach- 2 x 10 apixaban, 2 x 15- riwaroksaban- 1-3 tygodnie. potem klasyczne dawki znane z FA

4. po 6 miesiącach- apixaban 2 x 2.5, riwaroxaban 1 x 15 mg – często bezterminowo