23.04 2021
g. 10:00
Podcast

Ep.14 Nadciśnienie płucne – jak to ugryźć?

31-letnia pacjentka, niepaląca, bez wywiadu w kierunku chorób układu sercowo-naczyniowego, układu oddechowego, ani infekcji, z BMI 24, zgłosiła się do poradni kardiologicznej z powodu narastającej od roku męczliwości, dziś uniemożliwiającej wejście na 1/2 piętra bez odpoczynku. Neguje bóle w klatce piersiowej, omdlenia i utraty przytomności. Nie przyjmuje żadnych leków. Noc przesypia bez przerw. Twoja wstępna diagnoza to:

  1. idiopatyczną kardiomiopatia rozstrzeniowa/ niewydolność serca
  2. tętnicze nadciśnienie płucne
  3. choroba niedokrwienna serca

Tętnicze nadciśnienie płucne:

Jedna z chorób rzadkich, ok. 1.000 pacjentów w Polsce.

Proszę nie mylić z ostrym nadciśnieniem płucnym w przebiegu np. zatorowości płucnej (50.000 w Polsce rocznie)

Definicja: średnie PAP- > 25 mmHg. Prawidłowy zakres 10-20 mmHg.

Etiologia:

  1. Tętnicze nadciśnienie płucne- idiopatyczne, wrodzone, polekowe, choroby tkanki łącznej
  2. Nadciśnienie płucne spowodowane chorobami lewej części serca: wady zastawkowi, zwłaszcza stenoza mitralna, niewydolność serca,
  3. Nadciśnienie płucne w przebiegu chorób płuc lub hipoksji- POChP, śródmiąższowe choroby płuc,
  4. Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne, CTEPH
  5. Nadciśnienie płucne o niewyjaśnionej etiologii

Ad 1. bardzo charakterystyczny obraz kliniczny- duszność wysiłkowa, całkowite ustępująca w spoczynku, zwykle bez cech duszności typu ortopnoe. Konieczne jest wykluczenie innych przyczyn, szczególnie 2, 3 i 4.

EKG– prawogram, P pulmonale (>2.5 mm II, III, aVF)

ECHO– zasadniczy kierunek diagnostyki- prędkość maksymalna fali zwrotnej trójdzielnej (gradient przedsionkowo-komorowy) > 2,9-3,4 m/s tzw. pośrednie prawdopodobieństwo, > 3.4 m/s- wysokie prawdopodobieństwo nadciśnienia płucnego.

Na tym etapie powinno się skierować pacjenta do ośrodka referencyjnego – 23 ośrodki w Polsce, w Łodzi Szpital im Biegańskiego, Prof. Jarosław Kasprzak- kardio.umed.pl/tnp

Cewnikowanie serca– konieczne dla prawidłowego rozpoznania i leczenia:

  1. ciśnienie w tętnicy płucnej- średnie >25 mmHg- celem potwierdzenia rozpoznania
  2. ciśnienie zaklinowania= ciśnienie w lewym przedsionku
    1. HP przedkapilarne (<15 mmHg)
    1. HP pozakapilarne (>15 mmHg)

Leczenie farmakologiczne- w ramach programu lekowego NFZ- dostępnych jest osiem leków w różnych schematach, wdrażane etapami.

Ad 2. zatorowość płucna- 31/100.000- dane NFZ, w rzeczywistości jest 3 x więcej. 

W ponad 95% prawidłowo leczonej zatorowości płucnej dochodzi do powrotu przepływu krwi ale ok. 4% rozwija tzw. zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne- 3 miesiące skutecznego leczenia przeciwzakrzepowego i co najmniej 1 segmentowy ubytek perfuzji w scyntygrafii. Do rozpoznania niezbędne jest angio CT tętnic płucnych.

Leczenie:

  1. kardiochirurgiczne: trombendarterektomia,
    1. kardiologia interwencyjna: balonowa plastyka tętnic płucnych.

Najczęstsze błędy:

  1. poszukiwanie tętniczego nadciśnienia płucnego w nieprawidłowo leczonej niewydolności serca (z przewodnienie) lub w zaawansowanych wadach serca- należy zdecydowanie leczyć chorobę podstawową
  2. kierowanie na angio CT tętnic płucnych przy każdym podejrzeniu zatorowości płucnej (jedynie 14% pozytywnych wyników), szczególnie przy podwyższonym stężeniu D-dimerów- uwaga na prokontrastowe uszkodzenie nerek. Nieznajomość kryteriów klinicznych wykluczania zatorowości płucnej.
  3. niewykorzystanie potencjału scyntygrafii perfuzyjnej płuc (z CT klatki piersiowej)- dokładniejsza i czulsza metoda diagnostyki zatorowości płucnej, mniej obciążająca dla pacjenta- brak kontrastu jodowego, powtarzalna, służącą jako odniesienie do kolejnych badań przy ew. kolejnym epizodzie zatorowości płucnej
  4. „zator jeździec”- niepotrzebny stres dla wszystkich, jest dostępne skuteczne leczenie- antykoagulacja wg. klasycznego schematu np. NOAC
  5. nieznajomość wskazań do trombolizy- wzrost znaczenia wg wytycznych 2019- wstrząs hemodynamiczny, oraz leczenia operacyjnego- bardzo ograniczone pole
  6. brak przekonania o niezwykłej skuteczności leczenia przeciwzakrzepowego
  7. nieznajomość schematów antykoagulacji- NOAC są rekomendowane- wytyczne 2019 (VKA w zespole antyfosfolipidowym, w ciąży, ew heparyna):
    1. apixaban 2 x 10 mg—> 2 x 5 mg—> 2 x 2.5 mg
    1. Riwaroxaban 2 x 15 mg—> 1 x 20 mg—> 1 x 10 mg
    1. heparyna—> dabigatran 2 x 150
  8. zbyt krótki czas antykoagulacji- najczęściej bezterminowo
  9. nadmierny optymizm przy poszukiwaniu wrodzonych zaburzeń krzepnięcia krwi
  10. brak diagnostyki w kierunku CTEPH

Literatura:

1. Kurs na Platformie PTK „Nadciśnienie płucne i niewydolność prawej komory” Prof. Adam Torbicki

2. Wytyczne ESC PTK

            a. zatorowości płucnej- 2019

            b. nadciśnienia płucnego- 2015

Pozostałe tematy:

Wykorzystanie sztucznej inteligencji w medycynie- przykłady

„Czy mógłby Pan Profesor polecić mi literaturę, która pomogłaby zrozumieć mi podstawowe pojęcia i wyzwania z jakimi mierzy się współczesna kardiologia?”

MISJA: ENCYKLOPEDIA – Arturo Perez-Reverte 2015, tłum. Joanna Karasek. 2017. Wydawnictwo Znak. Jest rok 1751- w Paryżu opublikowany zostaje pierwszy tom Wielkiej Encyklopedii Francuskiej. Łącznie opublikowano 28 tomów. Jak dotarła do Madrytu pod koniec XVIII wieku? Jaka rolę odegrała Hiszpańska Akademia Królewska?