30.04 2021
g. 10:00
Podcast

Ep.15 Wytyczne HF 2021 – czego się spodziewać?

Tamponada serca, leczenie niewydolności serca, sauna, serce sportowca i COVID, skala SCORE
„parę słów o tamponadzie?” – Pani Monika 

Stan zagrożenia życia spowodowany uciskiem serca dużą ilością płynu w worku osierdziowym. Wolno narastający płyn może być dobrze tolerowany nawet jeśli jego ilość przekracza 2.000 ml, podczas gdy szybkie pojawienie się 250 ml wywołuje tamponadę i prowadzi do zgonu. Pominę etiologię i diagnostykę- podręczniki pełne są przykładów wykorzystania echokardiografii do rozpoznania tamponady. Rocznie przyjmujemy kilkunastu chorych wymagających nakłucia osierdzia, głównie terapeutycznego, który jest podstawowym zabiegiem kardiologicznym i nie koniecznie wymaga kardiochirurga. Czasem w nawracającym płynie uciekamy się do utworzenia okienka osierdziowo-opłucnowego- tu uzyskujemy pomoc torakochirurgów.  

Dwa przykłady dalekie od tamponady- płyn w osierdziu po operacjach kardiochirurgicznych oraz po infekcjach wirusowych- przynajmniej tu SARS-COV-2 nie różni pod tym katem od innych wirusów oddechowych człowieka- płyn często się pojawia i samorzutnie- znika.

„diagnostyka i leczenie HFrEF” – użytkownik photobasset 

Jesteśmy w przeddzień publikacji wytycznych – ukażą się 29 czerwca 2021 roku. Tuż po ich publikacji mamy zaplanowaną debatę na platformie edukacyjnej PTK- już dziś na nią zapraszam. Czysto spekulując można oczekiwać:

  1. triumfalnego wkroczenia flozyn do farmakoterapii niewydolności serca
  2. stopniowego zastępowania inhibitorów konwertazy przez ARNI
  3. skrócenia czasu do uzyskania pełnego zestawu leków i pełnych dawek
  4. dalszego wsparcia koncepcji stosowania antagonistów aldosteronu
  5. umiejscowienia nowych cząsteczek w określonych sytuacjach klinicznych- kompleks żelaza i karboksymaltozy, omecamtive mecarbil, vericiguat, bococizumab.  

Co ciekawe, na temat wszystkich nowych cząsteczek mamy w naszej klinice osobiste doświadczenia i dumny jestem z tego, że nasi pacjenci uczestniczyli w testowaniu wszystkich powyższych nowoczesnych leków w farmakoterapii niewydolności serca.

Polskie Towarzystwo Kardiologiczne zyska też z pewnością kolejny argument do uzyskania od MZ ostatecznej akceptacji programu KONS- opracowany m.in. przez Prof. Piotra Ponikowskiego i Prof. Jadwigę Nessler. Program ten może mieć daleko bardziej istotny wpływ na zatrzymanie rozwoju epidemii niewydolności serca, niż program KOS- tu przypomnijmy zredukowaliśmy o 30% liczbę powikłań wdrażając systemowe rozwiązanie polegające na wyodrębnieniu pacjentów po zawale serca z systemu kolejek i niewielkie 10-30% zwiększenie wyceny procedur ambulatoryjnych i szpitalnych w ciągu roku od zawału, z uwolnieniem ich od ograniczeń podpisanego wcześniej kontraktu.   

„sauna, a choroby serca” – użytkownik witoles

Literatura medyczna nie dostarcza licznych artykułów pozwalających na podsumowanie, ale mam osobiste odczucie, że:

  1. nie ma ani dużej przewagi ani zagrożeń wynikających z roztropnie wykorzystywanej sauny (np. 60°, 15 minut) w stabilnych, przewlekłych chorobach serca, np. niewydolności serca.
  2. dominują publikację z krajów, gdzie sauna należy do klasycznego stylu życia od wielu pokoleń- np. Finlandia,
  3. nie stanowi to zasadniczego nurtu klinicznej kardiologii i nie chciałbym rozszerzać tego wątku, ale wydaje mi się, że korzystanie z sauny odzwierciedla aktywny styl życia i zasoby finansowe, które same w sobie są związane z korzystnym wpływem na przeżycie.  

Sugie M, i wsp. Effectiveness of a far-infrared low-temperature sauna program on geriatric syndrome and frailty in community-dwelling older people. Geriatr Gerontol Int. 2020;20(10):892-898.

Källström M, i wsp. Effects of sauna bath on heart failure: A systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol. 2018;41(11):1491-1501.

Laukkanen T, i wsp. Sauna bathing is associated with reduced cardiovascular mortality and improves risk prediction in men and women: a prospective cohort study. BMC Med. 2018;16(1):219.

„serce sporowca/biegacza” – użytkownik witoles

Serce sportowca różni się od serca innych osób:

  1. typowe zmiany w EKG z bradykardią zatokową i nierzadko blokami np. av II’, odnogi prawej, ze zmianami ST-T
  2. powiększenie jamy lewej komory
  3. zmniejszenie frakcji wyrzutowej w spoczynku

Jak uniknąć nagłych zgonów:

  1. dokładne zebranie wywiadu rodzinnego
  2. badanie EKG przez doświadczonego kardiologa
  3. identyfikacja kardiomiopatii przerostowej- najczęstszej przyczyny nagłego zgonu < 40 rż
  4. eliminacja czynników ryzyka miażdżycy- u osób po 40 rż, gdyż miażdżyca tętnic wieńcowych dominuje tu pośród przyczyn zgonów.
  5. dostosowanie wysiłku do możliwości, wieku, aktualnego stanu zdrowia (infekcje!, stany zapalne- zęby!)

Serce sportowca a COVID- ubiegłotygodniowa publikacja w Circulation. 3.018 COVID + (spośród prawie 20 tysięcy badanych), 5 hospitalizacji (0.2%) z powodu niekardiologicznych powikłań COVID i jeden zgon (0.03%) najprawdopodobniej niezależny od COVID. To ogromne szczęście, że infekcja COVID nie wywołuje widocznych dziś chorób serca. Tragiczne żniwo SARS-CoV-2 zbiera poza naszą specjalnością, choć dotyczy to licznych pacjentów uprzednio leczonych przez kardiologów. Na tym etapie wiedzy powiązanie COVID-19 z istotnym klinicznie uszkodzeniem serca ma raczej, według mnie, tło emocjonalne.

Moulson N, i wsp. SARS-CoV-2 Cardiac Involvement in Young Competitive Athletes. Circulation. 2021 April 17. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054824.

„skala SCORE w praktyce” – Pan Karol 

Kwestia podstawowa- skala SCORE została skonstruowana dla osób klinicznie zdrowych, a nie dla pacjentów z już rozpoznanymi chorobami układu krążenia.  

Dysponując bardzo podstawowymi informacjami u zdrowych klinicznie osób jesteśmy w stanie oszacować wpływ tzw. czynników ryzyka i wskazań ryzyko zgonu (!) w ciągu najbliższych 10-lat. Poza aspektem edukacyjnym dla mnie najważniejszy jest efekt, jaki osiągniemy eliminując wirtualnie konkretne czynniki ryzyka. Np. 60-letni palący tytoń mężczyzna z ciśnieniem skurczowym 160 mHg i hipercholesterolemią 300 mg/dl może obniżyć ryzyko zgonu w najbliższej dekadzie z 1/4 aż do 1/10 jedynie umiarkowanie wpływając na ciśnienie (140 mmHg), stężenie cholesterolu całkowitego  (200 mg/dl) oraz rzucając palenie tytoniu.

Zamiast klasycznej formy pytania klinicznego dziś podam Państwu kilka przykładów luk w wiedzy lekarzy zdających w tej sesji egzamin specjalizacyjny z chorób wewnętrznych lub kardiologii:

  1. uszeregowanie kardioselektywności β-adrenolityków- od Nebivololu po Carvedilol.
  2. schemat postępowania w przypadku przypadkowego rozpoznania śluzaka lewego przedsionka w badaniu echokardiograficznym- natychmiastowe skierowanie na oddział kardiologii towarzyszący oddziałowi kardiochirurgii- celem TEE, angio CT tętnic wieńcowych i przygotowania do pilnej operacji kardiochirurgicznej.
  3. postępowania w czynnościowych niedomykalnościach mitralnej i trójdzielnej w przebiegu skurczowej niewydolności serca- intensywne leczenie farmakologiczne- długodziałający diuretyk pętlowy, antagonista aldosteronu, β-adrenolityk, flozyna, ARNI, dożylne żelazo, iwabradyna, rehabilitacja itp. a nie kierowanie na kardiochirurgię.

ŚCIEŻKI PÓŁNOCY – Richard Flanagan 2013, tłum. Maciej Świerkocki. Nagroda Bookera 2014. Wydawnictwo Literackie. Japoński obóz pracy przy kolei w Birmie i historia australijskiego chirurga. Powieść powstawała 12 lat i pozostaje bardzo długo w pamięci.