07.05 2021
g. 10:00
Podcast

Ep.16 Co kryje się pod skrótem HFpEF?

Niewydolność serca HFpEF, NSTEMI, ablacja- podejście klinicysty

Dziś trzy tematy- zacznijmy od zaległego z ubiegłego tygodnia tematu niewydolności serca z zachowaną funkcją skurczową lewej komory HFpEF (photobasset). Czekając na nowe wytyczne podsumuję mój punkt widzenia:

  1. historia- przed 30-20 laty z przymrużeniem oka traktowany był klinicysta kierujący pacjenta na badanie echo z rozpoznaniem niewydolności serca, gdy frakcja wyrzutowa pozostawała w normie. Dziś wiemy, że to nie frakcja wyrzutowa, która jest w sumie dość prymitywnym miernikiem funkcji skurczowej, lecz funkcja rozkurczowa (wysokie ciśnienie napełniania lewej komory) determinuje pojawienie się klasycznego dla niewydolności serca przewodnienia. Jej echokardiograficzna ilościowa ocena nadal pozostawia wiele do życzenia stąd wytyczne wymieniają tu jedną kategorię: niewydolność serca z zachowaną funkcją skurczową lewej komory.
  2. obie grupy chorych są podobne w odniesieniu do liczebności, czynników ryzyka i wysokiego stopnia zagrożenia.
  3. kilkudziesięciu wieloośrodkowym badaniom farmakoterapii HFrEF towarzyszą jedynie pięć (!)- CHARM-Preserved, PEP-CHF, I-PRESERVE, TOPCAT, PARAGON-HF zogniskowane na HFpEF. Co znacznie ważniejsze, naliczyłem 30 badań, które osiągnęły niesłychanie spektakularny sukces w zakresie leczenia niewydolności serca, ale żaden z nich (!) nie dotyczył HFpEF- nie obserwowano istotnej poprawy przeżycia stąd leczenie nie jest łatwe. Co oczywiste, w HFpEF nie ma także wskazań do klasycznej elektroterapii.

Co zatem mówią wytyczne? Na temat leczenia HFpEF mamy niecałą jedną stronę 111- stronicowego dokumentu:

  1. leki moczopędne zmniejszają przewodnienie, zastój i redukują objawy- zasadniczy cel leczenia
  2. ACE-I, sartany, β-blokery, ARNI: niespójne dane
  3. redukcja liczby hospitalizacji: nebiwolol, digoksyna, spironolakton, kandesartan
  4. żaden (!) lek nie wpływa w sposób statystycznie istotny na rokowanie

Jak osobiście leczę HFpEF?

  1. leczę choroby współistniejące- nadwaga, cukrzyca
  2. szukam innych przyczyn przewodnienia- np. kardiomiopatia przerostowa, amyloidoza,
  3. usuwam niedokrwienie (rewaskularyzacja po SPECT)
  4. wdrażam diuretyk i spironolakton
  5. obniżam ciśnienie tętnicze
  6. zapobiegam tachykardii
  7. czekam na potwierdzenie moich (i nie tylko moich) przypuszczeń o korzystnej roli flozyn  

Diagnostyka i postępowanie w NSTEMI – Pan Grzegorz

Z historii- dawniej uważano, że STEMI- to zawał tzw. poważny, a NSTEMI- mniej. Okazało się przed 30-laty, że choć istotnie rokowanie wczesne w NSTEMI jest lepsze, to po 1-2 latach staje gorsze za sprawą późnych powikłań o kolejnych zawałów czy konieczności ponownej rewaskularyzacji. Wynika to z wielu powodów- m.in. bardziej złożona choroba wielonaczyniowa u starszych pacjentów z wielochorobowością.

Dziś 2/3 wszystkich zawałów leczonych w Polsce to NSTEMI wg zabrzańskiego rejestru PL-ACS. Na przykład w naszym województwie mieliśmy w 2019 roku ca 2.000 zawałów STEMI i 3.500 NSTEMI. W roku 2020 z powodu pandemii liczba STEMI spadła o 6%, a NSTEMI o 21%.

Bardzo trudna diagnostyka oparta jest zasadniczo o wywiad, a towarzyszy mu jedynie ocena EKG i troponina, które mogą być zupełnie prawidłowe. Leczenie- przede wszystkim farmakoterapia, ale bardzo często poprawę rokowania przynosi dopiero zabieg przezskórnej rewaskularyzacji, który jest zasadniczo trudniejszy technicznie niż leczenie inwazyjne STEMI. Dalsze leczenie opiera się na statynach, podwójnej, potem pojedynczej terapii przeciwpłytkowej, BB, ACEI i usuwaniu czynników ryzyka. Ogromną rolę ma program opieki koordynowanej KOS-ZAWAŁ redukujący śmiertelność o 30%!

Wytyczne NSTEMI 2020 ESC/PTK- www.ptkardio.pl

Drożdż J i wsp. Hospitalization and interventional procedures in cardiology departments covering a region with 2.5 million inhabitants during the SARS-CoV-2 pandemic. Kardiol Pol 2021 e-publication on-line.

Wranicz JK i wsp. Impact of the COVID‑19 pandemic on the performance of selected cardiac electrotherapy and electrophysiology procedures. Kardiol Pol 2021 e-publication on-line.

Ablacja – dla kogo? (wskazania, możliwości) – użytkowniczka blue.almond

interwencyjne leczenia zaburzeń rytmu metoda ablacji to jedna z najbardziej dynamicznie rozwijającej się dziedziny współczesnej kardiologii. Po okresie wykorzystywania prądu stałego do usuwania dróg i szlaków dodatkowych, w latach osiemdziesiątych opracowano metodę wykorzystania prądów zmiennych o częstotliwościach radiowych. Kojarzy mi się to ze znakomitą książką historyczną Ostatnie dni mroku Grahama Moore o współzawodnictwie Thomasa Edisona, entuzjastę prądu stałego i Nicola Tesli.

Jako stażysta pamiętam wczesny entuzjazm towarzyszący pierwszym zabiegom elektrofizjologicznych wykonywanych wówczas przez lekarzy wracających z zagranicznych staży i szkoleń.

Początkowo ablację prądem o częstotliwościach radiowych wykorzystywano do leczenia węzłowych częstoskurczów nawrotnych oraz eliminacji szlaków dodatkowych. Bardzo wysoka skuteczność oraz bezpieczeństwo zabiegów pozwoliło szybko znacznie poszerzyć spektrum wskazań o szereg arytmii nadkomorowych oraz, w kolejnym etapie, także komorowych.

Sukcesy i porażki elektrofizjologicznych metod leczenia kolejnych chorób z zakresu arytmii zdynamizowały postęp w zakresie poznawania ich patogenezy. Dopiero wsparcie całym szeregiem badań biofizycznych i klinicznych zdecydowało o współczesnym kształcie nowoczesnej elektrokardiologii. Taką bowiem nazwę noszą już dziś nowopowstające ośrodki inwazyjnego leczenia zaburzeń rytmu serca. Chłodzone wysokoenergetyczne elektrody, krioablacja, metody 3D- to jedynie przykłady nowoczesnego armamentarium elektrokardiologii.

Dla kogo ablacja?

  1. zespoły preekscytacji- np. WPW
  2. napadowe częstoskurcze nadkomorowe z szybką częstością komór
  3. migotanie przedsionków z bardzo szybką częstością rytmu niepoddającą się farmakoterapii
  4. częstoskurcze komorowe po wykluczeniu usuwalnych przyczyn
  5. migotanie przedsionków u pacjentów nieobciążonych wielochorobowością

Lista z pewnością nie jest pełna i stale się rozwija.

WSZYSTKO, CO LŚNI Eleanor Catton, najmłodsza laureatka nagrody Bookera- 2013, tłum. Maciej Świerkocki. Wydawnictwo Literackie. 930-stronnicowa epicka opowieść o gorączce złota w Nowej Zelandii. Lata 60-te XIX wieku, liczne barwne postaci z całego świata, wątki historyczne i kryminalne z astronomią i astrologią oraz atmosferą nagłych fortun i nierozerwalnie z nimi związanych spektakularnych upadków.