14.05 2021
g. 10:00
Podcast

Ep.17 Co powinniśmy wiedzieć o flozynach?

Flozyny, zatorowość płucna w przebiegu COVID, czy SARS-CoV-2 wywołuje chorobę serca? 

Dziś wybraliście Państwo cztery tematy.

„Leczenie przewlekłego zespołu wieńcowego + Flozyny – co musimy o nich wiedzieć?” – Pan Dominik

Czas do omawiania tego zagadnienia jest znakomity, gdyż z końcem kwietnia FDA zaakceptowało trzecie wskazanie dla jednej z flozyn- dapagliflozyny- jako leku obniżającego ryzyko zgonu, hospitalizacji oraz prewencji pogłębiania dysfunkcji nerek u pacjentów z niewydolnością nerek- CKD.  Triumfalny pochód flozyn rozpoczął się w 2014 roku od wskazania „cukrzyca typu II”, następnie w ubiegłym roku „niewydolność serca z obniżoną funkcją skurczową lewej komory” niezależnie od obecności cukrzycy, a dziś- „przewlekła choroba nerek”. Z pewnością to nie jest koniec, ale pragnę uniknąć podejrzeń o konflikt interesów. Dziś należy zauważyć, że jeśli pacjent z przewlekłym zespołem wieńcowym nie ma żadnej z powyższych chorób to nie powinien mieć włączonej flozyny. Ale jutro?

Przypomnijmy jedynie mechanizm flozyn.

  1. hamowanie SGLT-2- wchłaniania zwrotnego glukozy i sodu.
  2. zwiększone dostarczanie Na+ do plamki gęstej i obkurczenie tętniczki doprowadzającej,
  3. niewielki efekt diuretyczny i glikozuria
  4. zmniejszenie hiperfiltracji i ciśnienia wewnątrz kłębuszkowego, co wyraża się  zmniejszeniem albuminurii
  5. oraz ogromny, ogromny efekt plejotropowy o niezbadanej do końca naturze, pewnie częściowo związany z energetyką kardiomiocytów z redukcją zapalenia oraz włóknienia mięśnia sercowego

„O stanach nagłych, nietypowych, które możemy spotkać na SORze” – Pani Martyna

Nie jestem właściwym adresatem tego rodzaju pytań, ale zwrócę uwagę na jeden fakt- znacznego zwiększenia liczby pacjentów z zatorowości płucną. Przyczyny:

  1. infekcja SARS-COV-2, która nierzadko zwiększa krzepliwość krwi w niejasnym dla mnie mechanizmie
  2. unieruchomienie związane z infekcją oraz lockdownem
  3. przyrost masy ciała

Odsyłam do epizodu 12 z pierwszego sezonu- przedstawiam mój 10-punktowy plan walki z otyłością.

Jak widzicie Państwo, pomimo doniesień prasowych dotyczących występującej (bardzo rzadko!) zakrzepicy po jednym typie szczepionek p COVID-19 nie wymieniam tego elementu w patogenezie zatorowości płucnej

Problem jest tym większy, że:

  1. wcale nie dochodzi do masywnej zatorowości płucnej, ale zatoru niskiego lub pośredniego ryzyka
  2. D-dimery są podwyższone zazwyczaj po infekcji (niemal każdej), co nie pozwala na proste laboratoryjne wykluczenie zatorowości płucnej
  3. diagnostyka nie jest prosta, a wytyczne tu, niestety, nie pomagają, wbrew powszechnym opiniom nie widzę tu roli angio CT tętnic płucnych, poza jej zaletą polegającą na powszechnej dostępności.

Odsyłam do epizodu 7 z pierwszego sezonu- diagnostyka i leczenie zatorowości płucnej.

Spora liczba lekarzy zupełnie nie korzysta ze scyntygrafii perfuzyjnej płuc. A jest to metoda bardzo dokładna, nieinwazyjna i pozbawiona zagrożeń związanych z podawaniem kontrastu.

„Zespół tachy-brady” – użytkowniczka blue.almond

Znowu- nie czuję się tu ekspertem i osobiście zazwyczaj zwracam się do Pana Prof. Krzysztofa Wranicza w trudnych diagnostycznie przypadkach. Ale mam tu także pewne swoje przemyślenia:

  1. wcześniej, niż jest to powszechnie stosowane, powinno się włączać doustne antykoagulanty. Ryzyko migotania i trzepotania przedsionków jest to naprawdę duże, a wynik kalkulacji skali CHADS2VASC zazwyczaj wysoki
  2. stanowczo odradzam leki antyarytmiczne na zgłaszane przez pacjenta „kołatania serca”.
  3. warto także unikać digoksyny, której pole działania jest dziś mocno ograniczone
  4. decyzja o implantacji kardiostymulatora u pacjentów bez omdleń ani utrat przytomności w zespole chorej zatoki powinna być podjęta bardzo rozważnie

„Dziecięcy wieloukladowy zespół zapalny – PIMS” – użytkownik witoles

Absolutnie nie podejmuję się omawiania zagadnień, w których nie mam osobistego klinicznego doświadczenia, szczególnie, że dotyczy to chorych, których leczyć mi nie wolno, jako kardiologowi aktywnemu w grupie wiekowej 18+. Odsyłam do znakomitego artykułu:

Harwood R, i wsp. A national consensus management pathway for paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with COVID-19 (PIMS-TS): results of a national Delphi process. Lancet Child Adolesc Health. 2021 Feb;5(2):133-141. doi: 10.1016/S2352-4642(20)30304-7. Epub 2020 Sep 18. Erratum in: Lancet Child Adolesc Health. 2021 Feb;5(2):e5.

Zdradzę Państwu przy okazji jedną tajemnicę. Osobiście kieruję się zasadą maksymalizacji korzyści dla moich pacjentów. Zawsze koncentruje się na schorzeniach częstych i groźnych, a jak starczy mi czasu, przechodzę do tych rzadszych. Czasu dużo nie mam, a natłok pacjentów jest duży i stale wzrasta. Dlatego ogromny wysiłek wkładam w leczenie niewydolności serca, wad serca, zespołów wieńcowych, nadciśnienia i jeszcze ok. 50 klasycznych kardiologicznych chorób. Na tej liście nie znajdziecie Państwo na przykład kardiologicznych powikłań COVID-19, choć mam dziś wielu pacjentów zgłaszających różne nieswoiste objawy. Poza wspomnianą powyżej zatorowością płucną, oraz łagodnymi w sumie, zaburzeniami rytmu serca nie znalazłem żadnej nowej jednostki chorobowej z zakresu kardiologii, która byłaby związana z SARS-COV-2. Nie ma więcej zawałów serca, nagłych zgonów, prawdziwej niewydolności serca, wad itd. Na razie…

Najłatwiej pomylić można tą „jednostkę” z niewydolnością serca, ale- nie ma przewodnienia i związanych z tym szeregu objawów klinicznych badania podmiotowego m.in w osłuchiwaniu serca. Nie ma zazwyczaj nykturii, ortopnoe, astma cardiale, klasycznych symetrycznych obrzęków powyżej kostek itd..

CESARZOWA WDOWA CIXI, Konkubina która stworzyła współczesne Chiny- Jung Chang 2013, tłum Anna Gralak 2015, Wydawnictwo Znak. „Wiosną 1852 roku podczas cyklicznych ogólnokrajowych wyborów cesarskich nałożnic władca zwrócił uwagę na….” tak rozpoczyna się ta fascynująca opowieść o kobiecie, która rządziła 1/3 ówczesnej ludności świata i porównywała się, całkowicie dla mnie zrozumiałe, z Królową Wiktorią. Nie mogła jednak objąć tronu. Jej mądrość, pracowitość i upór w realizacji założonych celów wprowadził Chiny w nowoczesną epokę przemysłu. Wymowa jej imienia nie jest jednak tak prosta jak głosi to tytuł tej znakomitej książki. Poprosiłem moją znajomą Xian Gong o pomoc… szczegóły zapraszam do podcastu.