21.05 2021
g. 10:00
Podcast

Ep.18 Kongres ACC 1/2

Trzy razy w roku odbywają się największe kongresy kardiologiczne na świecie- wiosną, zwykle w marcu- Kongres American College of Cardiology (ACC), w końcu lata, na przełomie sierpnia i września- Kongres European Society of Cardiology (ESC)- najliczniejszy, natomiast w listopadzie- Kongres American Heart Association (AHA). W tym roku Kongres ACC odbył się nieco później, w ostatnią sobotę, niedzielę i poniedziałek.

Przedstawienie wyników własnej pracy na kongresie stanowi największe naukowe osiągnięcie, poza, co naturalne, znacznie istotniejszym osiągnięciem będącym publikacją artykułu oryginalnego w czasopiśmie naukowym. Pamiętam moją pierwszą prezentację dotyczącą zatorowości płucnej podczas Kongresu ESC w Barcelonie w 1992 roku „Pulmonary embolism- still missed clinical entity”. Do dziś żałuję, że pracy nie opublikowałem w czasopiśmie, choć ją napisałem i wysłałem do Chest gdzie ją nieomal przyjęto… Ale to temat na inną opowieść.

Kongresy stanowią też forum prezentacji wyników fundamentalnych wieloośrodkowych badań klinicznych. Wyniki trzymane są w ścisłej tajemnicy, przedstawiane dziennikarzom w przeddzień oficjalnej prezentacji w tzw. prime time na największej, wielotysięcznej sali. Nierzadko pojawienie się kluczowego przeźrocza wskazującego na skuteczność badanego leku lub sposobu leczenia wynagradzane jest oklaskami na stojąco- ostatnio widziałem to podczas prezentacji wyników badania DAPA-HF w Paryżu. Dziś przedstawiam pierwszą garść tych „kluczowych przeźroczy” z ubiegłotygodniowego kongresu ACC. Za tydzień- m.in. dawkowanie kwasu acetylosalicylowego, operacyjne zamykanie uszka lewego przedsionka i strategia interwencyjnego leczenia ostrych zespołów wieńcowych w chorobie wielonaczyniowej. 

FIDELIO-DKD

Jak przypominacie sobie Państwo z poprzednich podcastów zbliża się czas wdrożenia nowego antagonisty aldosteronu- niesteroidowego i selektywnego, a przez to pozbawionego szeregu działań niepożądanych- finerenonu. W badaniu FIDELIO-DKD opublikowanym w grudniowym numerze NEJM potwierdzono skuteczność finerenonu u pacjentów z cukrzycą i niewydolnością nerek z GFR 25-60. Ostatnie wyniki analiz danych FIGARO-DKD potwierdzają powyższe obserwacje. Osobiście jestem gorącym zwolennikiem szerokiego stosowania antagonistów aldosteronu w niewydolności serca. Pole prewencji progresji niewydolności nerek w cukrzycy typu II otwiera się szeroko dla nowego leku. Czekam na jego dostępność z niecierpliwością.

George L. Bakris i wsp. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2020; 383:2219-2229

STRENGTH Trial- kolejna analiza wyników substytucja omega-3 vs olej kukurydziany w bardzo dużej liczbie pacjentów z hiperlipidemią. 

Zaobserwowano pogorszenie o 69% parametru klinicznego: czas do wystąpienia migotania przedsionków. Nie tylko omega-3 nie działa antyarytmicznie, ale, co niezwykle ważne, zwiększa ryzyko tej groźnej arytmii nadkomorowej. Ten prosty komunikat gubi się nieco w statystycznym żargonie prezentacji Sevena Nissana oraz samego artykułu w JAMA. Jak wiemy z pierwszej publikacji JAMA 2020, nie chroni także przed powikłaniami naczyniowymi (zawały, konieczność rewaskularyzacji, udary + zgony). Dla mnie to jednoznaczny koniec koncepcji prewencji sercowo-naczyniowej za pomocą substytucji omega-3. Zdecydowanie nie zgadzam się z sentencją, że „potrzeba jest dalszych badań”

Steven E. Nissen i wsp. Association Between Achieved ω-3 Fatty Acid Levels and Major Adverse Cardiovascular Outcomes in Patients With High Cardiovascular Risk A Secondary Analysis of the STRENGTH Trial. JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2021.1157 Published online May 16, 2021.

Nicholls SJ i wsp. Cardiovascular Events in Patients at High Cardiovascular Risk: The STRENGTH Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324(22):2268–2280.

RADIANCE-HTN TRIO Trial

W dziesięcioma laty wykonaliśmy kilkanaście zabiegów denerwacji nerek w ciężkim opornym nadciśnieniu tętniczym nowatorską metodą opracowana przez dr Krzysztofa Kaczmarka z Kliniki Prof. Krzysztofa Wranicza  i opisaliśmy to w Kardiologii Polskiej. Zatrzymaliśmy jednak prace po opublikowaniu wyników badania SYMPLICITY HTN-3 (NEJM 2014), w którym efekt zabiegu pozostawał niemal bez wpływu na wartość ciśnienia tętniczego krwi.

W badaniu RADIANCE-HTN TRIO wykorzystano chłodzoną elektrodę ultradźwiękową podgrzewającą tkanki tuż za ścianą tętnicy, czyli tam, gdzie zlokalizowane są nerwy układu autonomicznego, mające związek z nadciśnieniem tętniczym. Wśród ośrodków mieliśmy polską reprezentację prof. Adama Witkowskiego z Narodowego Instytutu Kardiologii.

U 69 pacjentów wybranych grupy niemal tysiąca chorych z opornym nadciśnieniem wykonano powyższy zabieg i porównano z wynikami identycznego zabiegu u 67 pacjentów ale bez aplikacji podgrzewających ultradźwięków.   Obniżenie ciśnienia nie było może imponujące ale istotne- 5 mmHg w zakresie ciśnienia skurczowego po 2 miesiącach, i, co najważniejsze, istotne statystycznie. Jeden pacjent zmarł nagle 21 dni po zabiegu, u jednego wystąpiła niewydolność nerek (podwojenie kreatyniny) co budzi pewien niepokój. Patrzę z nadzieją na kolejne interwencyjne metody leczenia ciężkiego opornego nadciśnienia tętniczego.

Michel Azizi i wsp. Ultrasound renal denervation for hypertension resistant to a triple medication pill (RADIANCE-HTN TRIO): a randomised, multicentre, single-blind, sham-controlled trial . The Lancet. Published Online May 16, 2021 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(21)00788-1

Kaczmarek K i wsp. An electrophysiological approach using 3D electroanatomical mapping system for catheter-based renal denervation: the first Polish experience. Kardiol Pol. 2013;71(9):990.

ACTION Trial- antykoagulacja w COVID-19

Pacjenci z COVID-19 mają istotnie zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych i zazwyczaj znacznie podwyższone stężenie D-dimerów. Rutynowo stosuje się heparynę drobnocząsteczkową w dawce profilaktycznej. W badaniu ACTION testowano jeden z NOAC- riwaroxaban 20 mg lub terapeutyczną dawkę heparyn z kontynuacją NOAC przez 30 dni. Niestety, koncepcja dawek terapeutycznych heparyn lub stosowanie riwaroksabanu nie okazało się skuteczniejsze w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, a było obciążone większą liczbą powikłań krwotocznych.

VOYAGER PAD Trial

Natomiast ten sam lek, riwaroksaban, w zredukowanej i podawanej przewlekle dawce 2 x 2.5, towarzysząc ASA istotnie obniżył powikłania u pacjentów z miażdżycą tętnic obwodowych. Osobiście coraz częściej stosuję tą strategię leczenia w praktyce klinicznej. Wyniki pracy ukażą się w JACC. 

IMPERIUM KSIĘŻYCA W PEŁNI. WZLOT I UPADEK KOMANCZÓW.  Sam Gwynne 2010, tłum. Bartosz Hlebowicz, Wydawnictwo Czarne 2015. Podobnie zapewne jak Państwo pozostawałem pod działaniem stereotypizacji w aspekcie Indian w USA. Dokładne prześledzenie w tej historycznej książce losów Komanczerii w latach 1836-1875 zmieniło moje niewłaściwe podejście.  Historia porwanej w dzieciństwie Cynthii Ann Parker oraz jej syna ukazuje złożone relacje między napływową populacją białych osadników i rdzennymi mieszkańcami środkowej Ameryki Północnej. Jeden recenzentów napisał: „brutalnie prawdziwa, świetnie opowiedziana historia”. Po przeczytaniu tej książki odwiedziłem Muzeum Indian w Nowym Yorku i jeszcze zwiększyłem dla nich szacunek.