02.07 2021
g. 10:00
Podcast

Ep.24 Nowe wytyczne niewydolności serca – uchylamy rąbka tajemnicy

Ubiegłotygodniowy podcast miał być ostatni w serii klasycznych podcastów i od tego tygodnia zamierzałem przedstawiać kolejne rozdziały napisanej przez klinicystów CSK UMED monografii. Ale przesuńmy wszystko o tydzień. Z niewielkim opóźnieniem dziś zajmiemy się właśnie zakończonym Kongresem Asocjacji Niewydolności Serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. W dniach 29 czerwca- 1 lipca, w formie hybrydowej odbywał się on we Florencji. Obejrzycie Państwo konieczne intro – film znajduje się na stronie kongresu.

W studio obecnych było prawie połowę wykładowców i prowadzących sesję a pozostali, jak i cała widownia- obecna była wirtualnie. 165 Euro, bez kosztów podróży, i bez zalet osobistego pobytu we Florencji, ale uważam, że zdecydowanie było warto.

A w niewydolności serca zachodzą niezwykle dynamiczne zmiany i nadal oczekujemy na pełną wersję wytycznych. Ukażą się podczas kongresu ESC w ostatnich dniach sierpnia br.

Na kongresie niewydolności serca można było jedynie spojrzeć na zasadnicze elementy tych wytycznych i to w ograniczonej formie. A jest o czym mówić. Dziesięć lat temu zakończyła się serią badań zakończonych sukcesem w dziedzinie niewydolności serca. Złote lata niewydolności serca trwały od 1986 roku, od publikacji badania V-HeFT oraz CONSENSUS, i w odstępie 1-2 lat ukazało się łącznie 30 publikacji kluczowych wyników, które zrewolucjonizowały leczenie niewydolności serca i kilkukrotnie (!) zredukowały śmiertelność naszych pacjentów. W 2016 roku ukazały się wytyczne, obejmujące zasadnicze elementy klasycznego leczenia- diuretyk, β-adrenolityk, inhibitor konwertazy lub sartan i antagonista aldosteronu. Ich głównym autorem był prof. Piotr Ponikowski. Tym ostatnim badaniem było w roku 2011 EMPHASIS-HF z eplerenonem właśnie.

Po czteroletniej przerwie, wypełnionej rozczarowującymi próbami badania nowych leków, John McMurray opublikował wyniki badania PARADIGM-HF, wskazującego na sukces nowej koncepcji farmakoterapii, opartej o sacubitryl-valsartan. I znowu mieliśmy 4-letni okres przerwy w kluczowych publikacjach pozytywnych wyników nowych badań.

A od 2019 roku nastąpił istny deszcz nowych badań, łącznie sześciu, z czterema nowymi grupami leków- flozyny, kompleks żelaza z karboksymaltozą, omecamtive mecarbil oraz vericiguat. Wszystkie istotnie zmniejszają ryzyko powikłań niewydolności serca lub redukują śmiertelność. O wszystkich wspominałem już w podkaście Kardio-Know-How. Teraz wiemy, że wszystkie trafiły do rekomendowanych leków przez wytyczne Europejskiego i jednocześnie zaleceń Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Najwyżej trafiły flozyny. Wszyscy eksperci zgodnie podkreślali inicjację leczenia niewydolności serca składającą się z czterech fundamentów: β-adrenolityk, ARNI lub inhibitor konwertazy lub sartan, antagonista aldosteronu oraz flozynę. Oraz naturalnie, diuretyk. Flozyny wysoką pozycję zawdzięczają ich wielu zaletom. Mówiliśmy o tym niedawno, ale przytoczę tu zdanie ekspertów właśnie zakończonego kongresu- skuteczność w redukcji śmiertelności, hospitalizacji itp, prostota stosowania bez konieczności modyfikacji dawki, brak interakcji z innymi lekami, bezpieczeństwo.

Absolutnie kluczowe jest, aby jak najwcześniej włączać odpowiednie rodzaje i dawki leków. Andrew Coats podkreślał, że jeśli nie dokonamy tego jeszcze podczas pobytu pacjenta w szpitalu, to nie możemy się spodziewać, że powyższy schemat zostanie wdrożony ambulatoryjnie. To jest jedna z najważniejszych zmian aktualnych wytycznych. Włączenie leków bez opóźnień przekłada się na uratowanych pacjentów. I to całkiem sporą liczbę, jak obliczał Andrew Coats, przewodniczący Asocjacji Niewydolności Serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Nie miejmy złudzeń, że lekarz w ambulatorium wykona to za nas. Nawet oczekiwane stopniowe zwiększanie dawek klasycznych leków nie jest realizowane w praktyce, a co dopiero wprowadzanie nowych leków. Ostatnio opublikowane dane amerykańskie jednoznacznie wskazują, że sytuacja znacznie pogorszyła się podczas pandemii. Wprowadzenie teleporad kilkukrotnie zmniejszyło jakąkolwiek zmianę farmakoterapii. Najłatwiej podtrzymać stare zalecenia leków oraz wysokości ich dawek i tak wygląda dziś opieka ambulatoryjna w wielu krajach. Osobiście uważam, że ma to znaczny wpływ na obserwowany wzrost śmiertelności.

Wprowadzenie kolejnych trzech nowych cząsteczek wymaga postawienia powyższych fundamentów i jest podstawą indywidualizacji farmakoterapii. Ta indywidualizacja zależy od etiologii niewydolności serca, chorób współistniejących, oraz obrazu klinicznego, częstości i rodzaju rytmu serca, ciśnienia tętniczego, oraz innych aspektów tzw. profilu fizjologicznego.

Na przykład, kompleks żelaza z karboksymaltozą ustawiony został wysoko w hierarchii rekomendowanych leków. Bardzo silna jest tu kwestia jedno-dwu razowego podania leku, praktycznie bez potrzeby podawania kolejnych dawek. Jest to tak odmienne od koncepcji codziennego przyjmowania tabletki… Po drugie, znacznie poprawia się jakość życia. Jest to najsilniej wyrażony efekt działania kompleksu żelaza z karboksymaltozą w odniesieniu do wszystkich nowo, wprowadzonych leków. Po trzecie, z analiz farmako-ekonomicznych wyników badania AFFIRM redukcja kosztów leczenia jest widoczna we wszystkich czterech analizowanych krajach- USA, Wielka Brytania, Szwajcaria i Włochy, zatem niezależnie od modeli finansowania opieki zdrowotnej.     

Inny przykład indywidualizacji leczenia to połączenie leku znacznie obniżającego ciśnienie, jaki jest np. ARNI, z lekiem poprawiającym kurczliwość mięśnia, omecamtive mecarbil. Oczekujemy to działania synergistycznego, a także uzyskania czystej możliwości podania leku obniżającego ciśnienie u pacjentów z niewydolnością serca, którzy nierzadko mają ciśnienie wyjściowo już bardzo niskie.

Kongres był przykładem znakomitej organizacji profesjonalnej edukacji medycznej. Jeden z chairmanów miał zadanie analizowania napływających czatem pytań i ich redakcji w końcu każdej sesji. Pytań było dużo i bardzo łatwo było je można zadać. To było rzeczywiście unikalne doświadczenie móc podyskutować z tak znakomitymi wykładowcami. Czasem prowadzący sesję zadawali sami pytania i te okazywały się najtrudniejsze. 

Pytaniem, które sprawiło wiele kłopotu postawiła Biykem Bozkurt (Baylor College of Medicine – Houston). Które leki należy włączać u pacjentów z niewydolnością serca, którzy mają wyjściowo GFR<20? Udzielając odpowiedzi, Eksperci przypominali, że kryterium dolnej granicy GFR dla włączenia flozyn było w ostatnich badaniach klinicznych wynosiło: dla dapagliflozyny w DAPA-HF: 30, w DAPA-CKD: 25, dla empagliflozyny w EMPEROR-REDUCED nawet 20, dla vericiguat w badaniu VICTORIA jeszcze niżej: 15 ml/min. Prof. Piotr Ponikowski zwrócił uwagę na fakt, że w badaniu kompleksu żelaza i karboksymaltozy w AFFIRM AHF kryterium GFR nie było brane pod uwagę w procesie włączania chorych do badania. Wykluczono jedynie chorych, u których przeprowadzono dializoterapię w przeszłości, aktualnie ją realizowano bądź zaplanowano w najbliższym półroczu.

Może warto omówić to zagadnienie osobno. Planujemy debatę 5 lipca z udziałem prof. Piotra Ponikowskiego oraz prof. Ewy Jankowskiej w ramach Multimedialnej Platformy Edukacyjnej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. To znakomite forum na tego typu analizy. Wrócimy także to tego zagadnienia w ramach naszych wrześniowych podcastów.

Inne pytanie- jak leczyć klinicznie jawną niewydolność serca, gdy zachowana jest funkcja skurczowa lewej komory tzw. HFpEF? Mówiliśmy o tym wcześniej w ramach naszych podcastów. Niewiele uległo zmianie- poza diuretykiem, raczej antagonista aldosteronu, sartan i, najprawdopodobniej, flozyna. To ta grupa leków, flozyny, mają największy potencjał pozostania pierwszą skuteczną grupą leków w historii medycyny dla tej grupy leków. To cytat z dyskusji na Kongresie we Florencji.

Inna kwestia- a co z pacjentem, który ma frakcję wyrzutową lewej komory 46% ale nie ma żadnych objawów klinicznych. Podnoszone w dyskusji tematy obejmowały zagadnienia:

  • czy pacjent naprawdę nie ma objawów klinicznych niewydolności serca, może pojawią się one w niedalekiej przyszłości
  • warto sprawdzić NTproBNP
  • SOLVD-PREVENTION wskazywało na zasadność włączenia inhibitorów konwertazy, choć w tym badaniu kwalifikowano chorych z bezobjawową frakcją wyrzutową poniżej 35%
  • konieczność poszukiwania przyczyny obniżonej frakcji wyrzutowej, np. nieinwazyjna diagnostyka niedokrwienia?
  • Stefan Anker dodał- aktywność fizyczną, prozdrowotną zmianę stylu życia oraz leczenie chorób współistniejących
  • zauważono także klasyczne zalecenia dla nowej kategorii tzw HFmrEF- z frakcją wyrzutową 40-50%- temu poświęcona była oddzielna sesja. Ten temat też warto poruszyć podczas debaty planowanej na dzień 5 lipca.

A gdy w toku leczenia frakcja wyrzutowa wzrośnie i pacjent przejdzie z kategorii HFrEF do HFpEF? Absolutnie nie odstawiać włączonych leków. Nie ma wskazań aby eskalować farmakoterapię, ale zdecydowanie nie można leków odstawiać.

No i na koniec, rzut oka na przygotowywane także wytyczne amerykańskie postępowania w niewydolności serca. Objęte całkowitą tajemnicą, podobnie jak wytyczne europejskie. Ale Biykem Bozkurt odpowiedziała na pytanie Piotra Ponikowskiego wskazując na zasadność włączenia bezzwłoczne czterech fundamentalnych grup- β-adrenolityk, ARNI lub inhibitor konwertazy lub sartan, antagonista aldosteronu oraz flozynę, i indywidualizacja zależna od etiologii, chorób współistniejących i profilu fizjologicznego. Podkreślając- to moja osobista opinia, jak czynią wszyscy eksperci znający niemal ostateczny tekst wytycznych, ale objęci całkowitym embargiem na uchylanie choć rąbka tajemnicy. Tym ciekawsza będzie dla nas jesień.

I osobista uwaga- co angażuje mi ostatnio większość czasu? Badanie obserwacyjne niewydolności serca w ramach Platformy Naukowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. W ubiegłym tygodniu zapraszałem Państwa do udziału mówiąc o potencjalnych korzyściach- udział we wspólnych publikacjach. Naturalnie, poza niewątpliwymi zaletami płynącymi z wieloośrodkowej współpracy.

A jak to wygląda to w praktyce- spójrzmy na wyniki rejestru sprzed 10 laty. Dane kliniczne 2.000 pacjentów z roczną obserwacją. Poza elementem edukacyjnym- 29 wspólnych publikacji w gronie 45 polskich autorów, łączny Impact Factor– ok. 130. I, czego się dowiedziałem dwa dni temu- Nagroda Naukowa Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego za 2020 rok. Odbierzemy ją wspólnie w Poznaniu podczas planowanego Kongresu.

Już ponad 40 polskich ośrodków zgłosiło się do realizacji tego badania rejestrowego. Szczególnie zapraszamy ośrodki, które nie dysponują ani pracownią hemodynamiki ani kardiochirurgią. Bardzo zależy nam na uzyskaniu prawdziwego obrazu niewydolności serca, stąd gorąca prośba o zgłaszanie wszystkich tych jednostek, które leczą tych pacjentów: poza oddziałami i poradniami kardiologicznymi szczególne zaproszenie kierujemy do oddziałów internistycznych, poradni POZ oraz gabinetów lekarskich. Może nasi Rezydenci pomogą nam zebrać dane z miejsc, gdzie odbywają staże. Każdy oddział może mieć także dwa ośrodki- jeden, dla pacjentów hospitalizowanych, a drugi- dla chorych ambulatoryjnych. 

Zasadniczy cel- uzyskać możliwie wierny i aktualny obraz niewydolności serca. Dlatego ważna jest jedna kwestia- proszę nie wprowadzać żadnych modyfikacji w zakresie diagnostyki ani terapii w odniesieniu do rutynowego, realizowanego w Państwa ośrodku postępowania. Sprawozdawać jedynie te elementy, które Państwo znacie. Tam, gdzie nie dysponujecie informacjami- wpisywać: brak danych. 

Zaczynamy tuż po publikacji nowych wytycznych niewydolności serca- na początku września 2021! Prosimy o wypełnienie w najbliższych dniach prostej ankiety, zawierającej jedynie dane kontaktowe potencjalnego ośrodka www.ns.ptkardio.pl-  https://biostat.umed.pl/ns 

Co dziś czytamy? Klasykę: TORTILLA FLAT. John Steinbeck, 1935, przekład- Jan Zakrzewski. Znakomity „romans łotrzykowski” i „portret kalifornijskiej prowincji”. Państwo znacie Autora z powieści „Grona Gniewu” uhonorowanej nagrodą Pulitzera, lub z powieści „Myszy i Ludzie”. Tortilla flat idealnie nadaje się do krótkiej wakacyjnej lektury- moje wydanie ma 157 stron. Choć niektórych z nas może wyprowadzić z równowagi tekst: „Teresina była dojrzała postawną kobietą, dobiegającą trzydziestki. Jej rodzicielka, wysuszony zabytek minionego pokolenia, zbliżała się do pięćdziesiątki” oddaje on dobrze znakomitą narrację naszego Klasyka i jego niezwykłe poczucie humoru.